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臨床工学技士blog

臨床工学技士である管理者が、知識の整理も兼ねてですが、主に臨床工学に関する情報をアップしていきたいと思っています。

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患者死亡、人工呼吸器の操作ミスか 大分赤十字病院


~産経ニュースより~


2011.10.9 00:17

 大分市の大分赤十字病院(若杉健三院長)は8日、入院中の女性患者(42)の人工呼吸器が正常に作動せず、死亡する医療事故があったと発表した。20代の女性看護師が人工呼吸器の操作を誤った可能性があり、大分中央署が業務上過失致死の疑いもあるとみて調べている。

 同病院によると、8日午前8時半ごろ、女性看護師が患者のたんを吸引するため、呼吸器を休止状態にした。別の看護師が気付くまで患者の無呼吸状態は数分間続き、約1時間後に死亡が確認された。女性看護師が呼吸器を休止状態から元に戻すのを忘れた可能性が高いという。

 患者は低酸素性脳症で植物状態となり、9月5日から救急科に入院していた。

 若杉院長は記者会見で「医療ミスの可能性が非常に高く、遺族の方には大変申し訳ないことをした」と話した。





>人工呼吸器が正常に作動せず

これは文面が明らかに不適切であろう

この時報道されて実際にTV画面に映し出されていたServo-iには全く非はない訳で...

というか呼吸器が正常に作動しなかったのではなく、処置にあたった女性看護師が処置をやった後にスタンバイモードを解除したか否かの確認を怠った事によって起こったのだから

別に吸痰時にスタンバイモードにしたことが悪いとは思わない

やった事に対して確認を怠った事が事故につながったのだから

よく言われている事柄ですが、

やった事に対して確認を怠らない事

勝手な思い込みが事故につながる

人工呼吸器関連の医療事故は必ず年に数件は報道されています

増えもしないが減りもしていないというのが現状でしょうか

毎回このような医療事故が起きる度に、対策を考え実行に移し...でももっともっと根本的な部分を改善していかなければこの様な医療事故は減らない様な気がします

今回の事例で使用していた人工呼吸器はServo-iでスタンバイを解除するのを忘れていたようですが...

最近ようやく臨床工学技士も人工呼吸療法の臨床で活躍されている方が多くなってきているかと思いますが、24時間つきっきりで患者さんを診ている訳ではありません

患者さんのそばで24時間つきっきり(ちょっと表現が不適切ですが)で診て下さっているのは紛れもなく“看護師”なのです

これは我々臨床工学技士にとっても非常に有難い事です

が、残念ながらこの手の医療事故の多くにそのつきっきりで診て下さっている看護師が関与しているのが現状なのです

我々の施設も看護師不足が問題となっております

やはり人員配置等根本的な部分を改善していかないと今後もこの手の医療事故報道は減ることはないのでしょうか
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  1. 2011/11/19(土) 19:30:21|
  2. 医療事故報道
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