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臨床工学技士blog

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肺移植で脳障害 人工心肺に気泡混入か 京大病院


~産経ニュースより~


2011.10.18 21:03

人工心肺装置を示しながら説明する京都大病院の伊達洋至呼吸器外科長=18日午後、京都市左京区
京都大病院(京都市左京区)は18日、今月10日に脳死肺移植手術を受けた40代の女性患者が、手術後に脳障害を発症したと発表した。女性は意識不明の重体。手術中に使った補助的な人工心肺装置に気泡が混ざり、約4分間止まったことが原因の可能性がある。京大病院は家族に謝罪するとともに、京都府警に事実関係を報告した。

 京大病院は、近く外部の専門家を含む調査委員会を設けて原因究明に乗り出すとしている。平成18年の医療事故では脳死肺移植を約3年間自粛したが、今回は「明らかなミスがあったとは認識していない」として移植を継続する方針。

 京大病院によると、女性患者は10日、山梨県立中央病院で脳死と判定された60代男性から両肺の移植手術を受けた。手術は午前10時38分に始まり、午後8時54分に終了したが、その約14時間後のCT検査で、脳に広範囲の腫れなどが見つかった。

 手術中の午後5時59分に移植した肺の機能が低下したため、女性患者に補助的な人工心肺装置を取り付けたところ静脈血を抜き取る管に気泡が混入。安全機能がはたらいて約4分間、人工心肺が停止していたという。

 この約4分間は脳に十分な血液が行き届かなかったとみられ、血圧や血中の酸素濃度が低下。ただ、気泡を取り除いた後は人工心肺が正常に動き、移植した肺の機能も回復したため、京大病院は手術終了直後に「順調に経過している」と公表していた。

 京大病院は18日午後に記者会見。執刀した伊達洋至教授(呼吸器外科)は、気泡が混入した原因について「機械が故障したとは考えにくく、ふたの閉め忘れなどもなかった。どこから空気が入ったか分からない」と述べ、一山智副院長は「調査委員会の結論を待ちたい」とした。

 京大病院では18年3月、脳死肺移植手術を受けた30代の女性が脳障害を起こし、同年10月に死亡する事故が発生。当時の執刀医ら3人が業務上過失致死容疑で書類送検され、のちに不起訴とされている。





ここ最近、京大病院でこの手の報道が多い気がします

>静脈血を抜き取る管に気泡が混入。安全機能がはたらいて約4分間、人工心肺が停止していたという

文面にある補助的な人工心肺装置とはPCPS(percutaneous cardiopulmonary support)の事だろう

PCPSの脱血回路が常に陰圧となっているということは周知されていないのだろうか

脱血回路の三方活栓等をわずかに開けただけで大量の空気を引き込む危険性がある訳で...

遠心ポンプに空気が流入すると遠心力を失い、循環は停止してしまう

他にも脱血回路からの採血や補液、CHDF回路の接続、脱血カニューレのエア抜きライン...危険要素は実に多い

今回の事例は“どこから空気が入ったか分からない”と文面にあるが、結論は出たのだろうか

さすがにPCPSに臨床工学技士が関与していないとい事はないと思うのだが...
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  1. 2011/11/19(土) 19:09:18|
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