ペースメーカの初期設定って普段何気な～く設定していますが、最終設定を決めていく上でpointとなるであろう重要な設定項目に関しては、“なぜその値にするのか??”を考える事は大切な事かなと私自身は思っています。

今更な感じもしますが、適当に羅列していきたいと思います

・PVAB(Post Ventricular Atrial Blanking)
これはFFRW(Far-Field R Wave )の評価を行い、“FFRWが認められない”という前提であれば最短(例えば60msec)に設定します。FFRWが認められた場合であってもP-waveの波高が十分で心房感度設定でFFRWをかわせる場合も最短(例えば60msec)に設定します。これには“AT/Aｆの適正判断”といった狙いがあります。PVABを不必要に長く設定してしまうと、仮にAT/Afが起きた時にPVAB内にP波ないしf波が隠れてしまうので“適切にMode Switchが作動してくてない”それに伴い“AT/Afの％の信憑性が欠けてしまう”為です。

FFRWの確認方法ですが、例を挙げると...
心房感度をMaxの0.1mVにPVABをMinの60msecに設定しfull-VPの状態にします。VSの状態でもFFRWは確認可能ですが、VP時のFFRWの方が“より大きく、出現が遅い”為、この“最も厳しい条件下”でFFRWの評価を行います。FFRW(dullな電位)が認められた場合は、どちらか一方を最も厳しい条件(心房感度であれば0.1mV、PVABであれば60msec)で固定しつつ、もう一方のParameterを1段階ずつあまくしていきFFRWが消えるPointを各々で探します。

そうですね...例えば、FFRWが認められ、各々心房感度=0.2mV(PVAB=60msec)、PVAB=110msec(心房感度=0.1mV)でFFRWが消えた場合FFRWをどうかわすか??

自己のP-waveの波高が十分あれば心房感度を鈍く(例えば0.5mV)に設定してFFRWをかわします。FFRWが認められない場合はf波をより確実に感知させる為に0.3mV程度に設定します。deviceの取説を読むとPVABはFFRWをかわす為に設けられているParameterとありますが、実際の臨床では心房感度設定を調整してFFRWをかわします。PVABを延長させたくない理由は上記に記した通りです。

・Ventricular Blankingは最短の12msecに設定します。このparameterはAtrial Pacing直後に作動し、本来であればcross talk防止の為に設けられていますが、そもそも最近のdeviceであれば例え最短の12msecであったとしてもcross talkを生じる危険性は限りなく0に近いという事。

それよりも、不必要にVentricular Blankingを長く設定してしまうと、AP直後にPVCが発生した場合、Ventricular Blanking内にPVCが隠されてしまうのでAPから設定AV-Delay経過後にVPを出力してしまい“VP on T-waveからVfに移行してしまう”危険性が危惧されます。それを防止する為にも最短の12msecnに設定しています。

不応期関連のparameterは不必要に長く設定するのは好ましくないという事です。

・AMS Detection Rateは基本的に170bpm程度に設定します。このparameterに関しては実際に起きているAT/AｆのRateがどの程度なのかが問題となってきますが、初期設定に関しては経験上170bpm程度に設定しているというのが正直なところです。あくまで初期設定という事で。

と言うのも180bpmまで上げてしまうとrealなAT/Aｆが検出出来ない可能性が有ります。では150～160bpmでは駄目か??という事ですが、150bpmに設定してしまうと、ご高齢の方であってもSinus Tachyがその位のRateまで上がる場合が有るのでこれではやはりAMS Detection Rateとしては低すぎます。

という事で経験上170bpm程度が適切だろうという事になります。

Rateに関してはMax Tracking Rate及び2:1 Block Rate、AT/Af Detection Rateの3つのバランスを考慮する必要性が有りますね。

Max Tracking Rateに関しては2:1 Block Rateとの差が10bpm未満の場合は、患者自身のQOLを確保する(2:1 Block Rateを上げる)為にもRate Response AV-Delay等のparameterをONにする事も有効でしょう。

また、AV-Delay及びPVARPの兼ね合いで2:1 Block Rateが低くなってしまう事が考えられますが、Max Tracking Rateと2:1 Block Rateが近接(10bpm未満)していると、あるRateに達するとRateが急に半分になってしまう可能性があるので注意が必要です。Max Tracking Rateが130bpmで2:1 Block Rateが141bpmの場合、Rtae＝130bpmまでは1:1でといてきますが徐々にWBとなり140bpm以上になると急にRateが半分になってしまう...という事です。10bpm以内は好ましくないと言えます。

続けていきたいところですが、長くなってきたのでとりあえずこの辺で

PMT(Pecemaker Mediate Tachycardia)の原因として以下が挙げられます

①心室性期外収縮(premature ventricular contraction)
②PVARP(Post Ventricular Atrial Refractory Period)内及びPVARP外の心房性期外収縮(premature atrial contraction )
③Atrial Pacing failure
④Atrial Sencing failureも考えられるでしょうか

上記に記した中で比較的多いものは“PVC”と“Atrial Pacing failure”です

Atrial Pacing failure(心房興奮なし)⇒設定AV-delay経過後にVP(Ventricular Pacing)⇒心房興奮が認められていない為、心房は不応期ではない⇒VPからの逆行性伝導で心房興奮が生じる(心房興奮が起きていないので逆行性伝導が心房に上がりやすい為)⇒設定AV-delay経過後にVP(MTR=Maximum Tracking Rateによる制限はうける)⇒逆行性に心房興奮⇒PMTといった具合でしょうか

PMTが起きる条件の1つにVA伝導(+)が有るのですが、VA逆行性伝導で心房興奮が認められるか否かは“心房が不応期を脱しているか否か”がPointとなります。
要は心房興奮後のAV-Delayを比較的長く設定している様な場合、心房は不応期を脱してしまい、VA逆行性伝導が有る場合は逆行性に心房興奮が認められる可能性が高いという事です。

VA伝導(+)の場合は不必要に長いAV-Delayを設定していると、それに引き続くVPによってもたらされた逆行性伝導が心房の不応期を脱してしまい心房興奮が起きてしまう可能性が高くなります。

PACもVP後のPVARP内のPACで心房興奮⇒それに続くPVARP外APは心房興奮を生じない(PACによって興奮した心房が不応期を脱していない為)⇒APから設定AD-Delay経過後のVPが入りVA逆行性伝導が伝わる頃には心房は不応期を脱しているのでVA逆行性伝導によって心房興奮が生じる⇒まわってPMT

VP後のPVARP外PACで心房興奮⇒設定MTRに見合った延長したAD-delay経過後にVP⇒PACによって興奮した心房が不応期を脱している(MTRによる制限でAV-DelayがWenckebach様に長くなる為)のでVA逆行性伝導が心房興奮を起こす⇒まわってPMTといった具合でしょうか

曖昧な解説で申し訳ないのですが...本題はここからです

実はもう一つPMTを起こす原因があります

VA逆行性伝導が認められ、且つSJM社の“心室自己心拍優先機能(Ventricular Intrinsic Preference)で比較的長いVIP Extentionを設定”している場合です

VIP Extentionとは、自己伝導をSearchする為に、device本体が“Senced AV Delay interval”を延長する時間を定めるParamaterです。maxで200msecの設定が可能です。

以下に実際にVIPを契機にPMTが起きた症例を提示します



まず上段の“VIP-maker”でVIPが作動し、Senced AV-Delay intervalが145msec⇒293msecに延長しています(VIP Extention=150msec)がR波のセンシングがめられなかった為、VPが入っています。

この方は、もともとVA逆行性伝導があるの事は確認済みなのですが、VIPによって延長したSenced AV-Delay intervalにより、ASによって興奮した心房が不応期を脱してしまい逆行性に心房興奮を起こしています。それがまわってPMTが起きています。

deviceのPMTの検出ですが、PMT detection Rateの設定値より早く、ほぼ同じ長さのVP-AS-intervalを8回連続して検出するとdeviceは“PMTが起きているかも??”と疑いにかかって以下の動作を行います。要は速くて安定したVP-AS-intervalを検出するとPMTを疑ってきます。

今回はAS-VP interval<100msecだったのでSenced AV-Delay intervalを50msecだけ延長します。
下段の“PMT Trigger”手前の一拍だけASからVPが入るまでのSenced AV-Delay intervalを215msec⇒266msecに50msecだけ延長させています。

PMTの場合は“Senced AV-Delay intervalを変えてもVP-AS intervalは不変”なのでPMTだと判断して停止にかかります。
具体的に言いますと、延長させたSenced AV-Delay interval直後のVP-AS intervalが前の8回のVP-AS intervalとの差が16msec以内であった為、deviceはPMTが存在していると判断してPMT Responseを開始します。

deviceはVPを一時停止し、検出された逆行性P-waveの330msec後にAPを出力してから通常の動作を行っています。要はPVARPを一拍のばして逆行性伝導のASに同期させてVPをうつのをやめます。
それに引き続くAPによって心房興奮を起こしてVPによる逆伝が心房の不応期内へと収まりPMTが停止するといったものです。

VA逆行性伝導が認められる患者に対してVIPを設定する場合、自己R-waveの出現を期待して不用意にVIP Extentionを長く設定してしまうとPMTを起こす可能性があるので要注意です。

先日、第4回ペ－スメ－カ関連検定試験を受験してきました

覚えている範囲内で今回出題された問題を以下にpick-upしたいと思います

多少曖昧な部分もありますが参考にして頂ければ幸いです

1.PM、ICD植込み患者の免許証交付に関して
2.RNRVAS対策は
3.High-DFT対策の1つ、チルト機能に関して
4.ICDの適応疾患
5.心電図の正常所見

6.ICD作動時のEGM見て何が起きているか判断させる問題が3～5問程
7.心電図波形を見て疾患名を判断させる問題が3～5問程
8.電池寿命を考慮した場合の適切な閾値設定に関して
9.業者立ち合い規制に関して
10.Rate response のsensorに関して

11.閉塞性肥大型心筋症に関して
12.Lead断線時の所見
13.ICDで心室性不整脈のDetectionを遅らせ得る原因
14.植込みデバイス管理の算定に関して
15.EPS検査の正常値(AH時間、HV時間、SNRT...etc)

16.左心不全の所見
17.PMT対策
18.ペ－スメ－カの合併症
19.心房期外収縮(PAC)の所見
20.VF Detection Rate 200bpm、VT Detection Rate 150bpmの場合の検出可能な頻拍Rateは？(回答の単位はmsecで記載)

21.Max Tracking Rateに関して
22.刺激伝導系の順序に関して
23.ICDの適切なTherapy設定に関して
24.PVCが記録されている12誘導心電図を見て、起源を推測せよ(RVOT起源)
25.特定保守管理医療機器に関して

26.機能的不応期に関して
27.ICDでスタビリティ基準及びオンセット基準をONに設定していても不適切作動を起こす可能性があるのは？
28.SSSで不適切なmodeは？
29.ペースメーカ心電図を見てmodeを判断せよ
30.不要なRV-Pacingを防止する為の機能に関して

31.ICDのDFT-testにてVF誘発してShockかけても停止しなかった場合の対処は？
32.PM-programmerで設定変更できないものは？
33.電磁波障害に関して数問(最も影響を受けるものは？禁忌は？etc...)
34.Active fixation leadとPassive fixation lesdに関して
35.神経調節性失神に関して

36.逆行性VA伝導、FFRW対策で適切なのは？
37.EPSの心内心電図(HRA、HIS、RV)を見て、ブロック部位を診断せよ
38.心電図所見(ジギタリス、右房負荷、左房負荷、高K血症etc...)
39.抗不整脈薬のVaughman Willams分類に関して
40.RFCA関連で1問

41.ICD移植時、DetectionをONにするタイミングに関して
42.心外膜Laedの選択に関して
43.医薬品医療機器情報に関して

午後の試験は見直しが一通り終わってから退室してしまったので、残った時間で少しでも問題内容を覚えておけばよかったですね...

RNRVASといった多少マニアックな内容を問う問題もありましたが、全体的な内容に関しては普段植込みデバイス業務に携わっている方であれば“それ程難しいといった印象は感じなかった”のではないかなというのが私個人の感想です

内容的にも、重複した問題が多かったですし(Leadトラブルetc...)

FFRW(Far-Field R Wave)
①VS、VP、PVCいずれにおいても出現する可能性がある
②Ⅰ型とⅡ型がある
③II型は心室イベント(心室Sencing時のみ)の前、Ⅰ型は心室イベントの後に出現する
④Ⅱ型は心室Sencing時のみ認められる
⑤Ⅱ型は心房sensivityが鋭く、心室sensivityが鈍い場合、心室電位がdullに立ち上がる場合に認められる可能性がある
＊心室電位がdullに立ち上がるが故に自己R波を検出する前にFFRWを検出してしまう、VP時には認められない
⑥VA逆伝導とは異なり、VイベントからFFRW検出までのTime lagがほとんどないので、例えばⅡ型FFRWはPVABで隠す事が可能なのでPMTを起こす可能性は極めて低いと言える
⑦確認方法は、最もFFRWを検出し易い条件、例えばA社であれば心房感度＝0.1ｍV(最高感度)、PVAB＝60msec(最短時間)に設定して心室イベント直後(もしくは直前)のA-EGMでFFRWの有無を確認する(PVAB内センスであればマーカーは表示されない)FFRWは割とdullな電位として認められる。
⑧防止対策は確認方法の逆を考えればいいので、心房感度を鈍くするかPVABを延ばす事であるがそうしてしまうと不都合も多い...ので例えばFFRWを検知し難い心房Leadの使用等を考慮する。当院ではP波の波高が十分ある場合はPVABは最短の60msecで固定、心房感度を鈍くする事でFFRWをかわしている。
⑨基本は縦隠し(心房感度を鈍くして隠す)、それが難しい場合は横隠し(PVABを延長させる事で逆行性電位を隠すがこれはあまり薦められない...)
⇒一般的には心房感度を鈍くしてしまうと、AT/Aｆ時のf波をunder senseが懸念されるがP波高が十分あればAfになったとしてもf波の波高はそれ程低下しない(経験上)


VA逆行性伝導
①VS、VP、PVCいずれにおいても出現する可能性がある
②心室イベントからある程度のTime lagを経て認められる
③FFRWとの見分け方は心室イベントからの時相差、FFRWは心室イベントからのTime lagがほぼ無いがVA逆伝導の場合は心室イベントからある程度のTime lagを経て心室電位が心房に伝わる
④SSSだけでなく、AV-blockにおいても認められる可能性がある
⑤VA逆伝導時間>PVARPの場合はPMTを引き起こす可能性がある
⑥確認方法は、VVI、Rate=70bpmにしてfull-VPの状態を維持してVPから一定間隔後にA-EGMの心房電位が認められるか否か確認する(Rateは遅い方がVA逆行性伝導を捉えやすいので現在のReteより若干高めのRateが理想)
⇒DDDではVA逆伝を確認出来ない。modeはVVIに設定する必要がある。心房が興奮してから不応期を脱していない為...
⑦VA逆行性伝導時間があまり長くなければ、基本はPVARPを延長させる事で逆行性電位を隠すがVA逆行性伝導時間が300~350msec以上の場合はPVARPでは防ぎようがないのでPMT Option等をONに設定してPMTが起きた場合は対処する。

当院ではペースメーカ移植後、1週間チェックでFFRW及びVA逆行性伝導の有無を確認しています。

上記が原因でペースメーカの作動状況(AP、AS、VP、VS等)の％が正確でなくなってしまったり、ICDにおいてはVT/VFのDetectionを遅らせてしまう可能性があるので要注意ですね。

RNRVAS(Repetitive Non-Reentrant VA Synchrony)

反復性非リエントリー性室房同期...

日本語を聞いても「？？」ですよね(笑)

デバイス関連業務に携わっていないとちょっと聞いたことがない言葉かもしれませんが、分かり易く説明してみようと思います

上図は先週ペースメーカ外来で意図的にPVARP、AV-delayを変更してDDDRモード中にRNRVASを起こした状態を示しています

表示されている波形は上が体表面心電図、下がA.BipolarでマーカーはA:心房Pacing、V:心室Pacingを表しています

体表面心電図を観察すると心室Pacingのタイミングで心室はCaptureされていますが、心房Pacingが行われているにも関わらず心房はCaptureされていないのがお分かり頂けるかと思います

A.Bipolarをじっくり観察すると、心室Pacingの後にVA逆伝導がありますね

心室Pacingが起こりそれによるVA逆伝導、その直後に心房の無効Pacingが繰り返し認められています、この状態をRNRVASと言います

RNRVASはDDDRもしくはDDIRモードで認められ、その絶対条件としては以下の2つが挙げられます

①VA逆伝導の存在
②心房無効Pacingの発生

心室Pacingにより心室が興奮する⇒心室Pacingから約240msec後にVA逆伝導により心房に興奮が伝わり心房興奮を起こしたものの、不応期(PVARP)内センスだった為に新しいタイミングサイクル(AV-delay)を開始させる事が出来ず...

前回の心房Pacingから約857msec後(設定Basic Rate=70 VA逆伝導から約240msec後)に心房Pacingが行われたが、VA逆伝導によって興奮した心房の不応期内であった為に無効Pacingとなり房室伝導が生じなかったと言えます

簡単に言えば、心室PacingによるVA逆伝導で心房興奮を起こしたが不応期内であった為にPacemakerにはそれが分からず...心房興奮が起きていないと認識して、前回の心房Pasingから設定インターバル後に心房Pacingを行ったが、VA逆伝によって興奮した心房筋の不応期を脱していないタイミングだったので無効Pacingとなってしまった...といった感じでしょうか

下図は“イラストで学ぶ心臓ペースメーカ Step by Step”より引用しましたので参考にして下さい



ついで当施設の閾値と出力の考え方を紹介します

一般的に安全マージンを考慮して“出力は閾値の2倍を確保する事が望ましい”とされていますが、当施設では若干この考えとは異なります

例えば心室の閾値が0.5Vの患者Aさん、1.0Vの患者Bさんがいたと仮定します

上記の理論に当てはめると、患者Aさんはの出力は1.0V、患者Bさんは2.0Vに設定する事になります(もちろん実際には閾値が0.5Vであっても出力を1.0Vに設定しないとは思いますが...ここでは仮という事でご理解下さい)

さて、どちらが安全マージンが高いと思いますか？

2人とも閾値の2倍の安全マージンを確保しているので同じじゃないの？...と思うかもしれませんが“絶対値”として捉えてみると如何でしょうか？

患者Aさんは1.0-0.5＝0.5Vしかマージンがありませんが、患者Bさんは2.0-1.0＝1.0Vの安全マージンがあります

つまり何が言いたいかと言いますと“絶対値”として捉えた場合“患者Bさんは患者Aさんの2倍の安全マージンがある”という事です

当施設の絶対値としての安全マージンの最低ラインは閾値＋1.0Vです

先日、当施設でCRT-Dの移植をされた方の術中及び一週間後LVの閾値が2.75V 1.0msecでした

急性期は閾値の変動を考慮してLV出力は5.0V/1.0msecの設定にしましたが、次回の外来チェックで閾値が安定していれば4.0V/1.0msecに設定する予定です

これも所謂、安全マージンを絶対値として捉えている為であり、4.0-2.75＝1.25V(≧1.0V)と十分なマージンが確保されていると考えています