前回の記事の続きです
今回は侵襲時の生体反応によってもたらされる“敗血症性ショック”はどうやって治療するのでしょう？といった部分のお話になります。

敗血症性ショックの治療戦略は“Surviving Sepsis Campaign Guideline”にのっとって治療方法を考えていけばいいのです。

敗血症性ショックの時にまず行うべき事は何か？それはもちろん火元対策です。感染源はどこにあるのか、火元を徹底的に調べて火を消す為の治療(抗生剤、手術etc...)を開始します。これが基本です。

さらに気道確保・呼吸管理及びしっかりとした循環管理(十分な輸液、カテコラミン、輸血etc...)を行う事が非常に重要だと言えます。

“十分な輸液”がなぜ重要なのか？
血管内Hypoの状態では感染源に行く為の抗生剤や血球成分がうまく辿り着く事が出来ません。
細い路地を大型車は通り抜ける事が出来ないのと同じイメージです。道が狭ければ通れません。
血管内に十分水を入れ、感染源に対して十分な治療が行えるだけの輸液をする事が重要だと言えます。
敗血症性ショックと診断を下してから、6時間以内(Early Goal-Directed Therapy)にこれらの治療をある程度完結させる必要があります

なぜ6時間以内なのか？
ぐずぐずしていると火元が拡がって燃えてなくなってしまう為です。12時間、24時間ダラダラ火元対策をしていては人間の体が燃えてなくなります。早ければ早い方が良いのです。

前置きが長くなりましたが、ここからが本題である“エンドトキシン吸着療法(PMX-DHP)”の話に入っていきたいと思います。PMX-DHPは火元であるエンドトキシン(グラム陰性桿菌の細胞膜を形作る物質)を吸着します。さらに様々な研究の結果、エンドトキシンだけでなく内因性大麻をも吸着する事が判明しています。

PMXはサイトカインやHMGB-1を直接吸着する訳ではありません。
が、しかしPMX-DHP前後でサイトカインは低下する事が証明されています。それはなぜか？
生体反応の上流であるエンドトキシンや内因性大麻を抑える事で野次馬であるサイトカインを抑える事が可能なのです。そして結果的に死のメディエーターであるHMGB-1も低下させる事が可能なのです。

内因性大麻は情報伝達としての役割以外にショックを起こす物質でもあります。PMX-DHPではショックを起こす物質を直接吸着するので循環動態、血行動態は改善します。

さらには肺障害、呼吸障害を起こすとされているHMGB-1を抑制することで肺酸素化能も改善させます。
但し、重要なPointがある事を忘れてはいけません。
敗血症性ショックと診断してからPMX-DHP導入までの時間が長ければ長いほど、生存率は低下します。敗血症性ショックの治療はまさに時間との勝負なのです。

PMX-DHPを施行していて個人的に気になるPointをいくつか...
①長時間PMX-DHPに関して
⇒PMX-DHP2時間施行では循環動態及び呼吸が安定しない場合に適応とされる
⇒1本のカラムの連続使用は最大24時間までとする(24時間までは安全性が担保されている)

②長時間PMXに伴う血小板数減少に関して
⇒PMX-DHPに限らず、血液浄化療法はカラムとの接触により，血小板の減少は避けて通れない．血小板の減少は施行時間に左右されるし，吸着療法では血小板の吸着も生じる為、減少度合いも大きくなる。
但し、出血傾向に関しては凝固因子の影響も考慮しなければならず，血小板減少＝出血とはなり得ない。

③多臓器不全に対するPMMA-CHDFはPMX-DHPの代替となり得るのか
⇒結論をまず述べると、代替とはなり得ない。PMMA-CHDFは確かにサイトカインを吸着するが問題はその速度。3日くらい経てようやく改善がみられる訳であるがこれでは遅すぎる...6時間以内に循環を立ち上げないと火元が全身に拡がって身体は燃えてなくなってしまう...臨床的な有効性を獲得するだけのクリアランスはPMMA-CHDFでは得られない。

④グラム陽性菌に対してもPMX-DHPは有効なのか
⇒グラム陽性菌であっても内因性大麻は放出されるのでPMX-DHP施行によって循環を立ち上げる事は可能。但し、火元対策は難しいのでグラム陰性菌程の有用性はないとされている。

⑤CHDFと併用する場合は直列と並列、どちらが適しているのか？
⇒経験上、並列の方が望ましいと思われる。
直列では手前のPMXのカラムが凝固してしまった場合、Bypass回路を経由してCHDFのみ継続しようとしても時すでに遅し。hemofilterも凝固してしまっている場合が多々ある(あくまで私の経験上)。手前で2系統に分離させてPMX及びhemofilterを通過させてから再び合流させ体内に戻すほうが回路寿命も長いのではないか...

⑥間質性肺炎に対するPMX-DHPのエビデンスは存在するのか
⇒間質性肺炎に対するPMX-DHPの有効性に関するエビデンスはない。
間質性肺炎でPMXにより酸素化が改善する作用機序も不明。
PMXの有効性機序からは説明し得ないのが現状である。

我々臨床工学技士や看護師が急性血液浄化療法に携わっていく上で避けては通れない“敗血症性ショック”の病態生理について分かり易く以下に解説します。

SIRS(Sytemic Inflammatory Response Syndrome)って何?
⇒全身性炎症反応症候群、要するに人間の体に侵襲(感染etc...)が起こりましたよ～という事を証明するものであり、以下の4つの項目のうち2つ以上を満たす場合に診断できます。

じゃあその4つって何なの？
簡単に言えば呼吸がハアハアするか、心臓がドキドキするか、体温が上がるか下がるか、白血球が上がるか下がるか...皆さん20ｷﾛくらいランニングした直後は呼吸がハアハアいって心臓がドキドキしてSIRSになっていますよね？じゃあ具体的な数値を以下に示します。

1）呼吸数>20回/分以上 or PaCO2<32mmHg
2）脈拍数>90回/分以上
3）体温>38度 or <36度
4）白血球数>12,000/μl or <4,000/μl以下 or (10%以上の幼若球出現)

SIRSの原因は敗血症であったり外傷であったり腹腔内感染症であったり...とにかく人間の体に侵襲が加わるものであれば何でもいいのです。そして敗血症が原因のSIRSがSepsisなんですよ～という事です。感染が原因でSIRSになっている人をSepsisと呼びましょうという事が世界的に決まっているのでこれは覚えておく必要があります。

ですので敗血症性ショックとは“感染が原因となるSISR”という事ですね

人間の体に侵襲が加わるといろいろな組織が破壊されてその組織が“サイトカイン”という情報伝達物質を外に放り投げて好中球を含めたいろいろな血球が活性化して生体防御に働いたり、あるいは重要臓器である心臓・腎臓・肝臓・肺etcに好中球が集まって生体防御に働きます。しかしながら侵襲がず～っと持続すれば体の中に集まった好中球は外への攻撃だけではなくて刺激が強すぎて自分の体をも攻撃し始めます。これがMOF(Multiple Organ Failure)、多臓器不全のきっかけです。

多臓器不全のきっかけは自分の体の中にいた好中球があまりにも刺激が強すぎて、あるいは持続が長すぎて外だけではなく自分の体も臓器も攻撃してしまう...これが多臓器不全であり腎障害、肝障害、肺障害を起こす原因です。

これをさらに細胞レベルで見ていくと一体どんな反応が起こっておるのでしょうか？

細胞に感染が起こるとまず細胞の膜から脂質メディエーターである“内因性大麻”というものが“秒単位”で飛び出します。内因性大麻というのは人間の体を侵襲から守る方向に働きます。麻薬ですので侵襲が加わった時のしんどさに対して“それはしんどくないんだよ、頑張れよ～”という指示を出します。

ところが、刺激が強すぎると今度は負の方向に働きます。内因性大麻はショックを起こします。敗血症性ショック、感染が加わって血圧が下がる原因は内因性大麻にあります。感染もろもろが起きて血圧が低下するのはよく耳にするサイトカインの影響ではなく内因性大麻の放出が原因だという事です。また内因性大麻はサイトカインと同様に情報伝達作用もあるので“ここの臓器に感染が起きてますよ”という情報をいろいろな組織に伝達します。この情報伝達をするという役割が一番大きな役目でもあります。

そして“数分から数時間”経つと今度は核の中からサイトカインをはじめとした新たな蛋白質が合成され始めます。
ですのでサイトカインというのは感染・侵襲が起きてから数秒あるいは数分で飛び出すものではなくて感染がおきて核の中に刺激が伝わってから核の中で一生懸命蛋白を合成する過程を経て数時間かかってようやく出てくるもの、これがサイトカインです。サイトカインは好中球の活性化を司るので、熱を出したり臓器障害などの生体反応を引き起こします。

最終的に6～8時間ずっっと侵襲が持続すると人間の体が保たれなくなって、好中球がバンバン自分の体を攻撃して細胞が破壊されます。そうすると核の中から死を司るデスメディエーターである“HMGB-1”が飛び出します。このHMGB-1は“肺障害も引き起こす”とされています。

要するに感染が起きてから秒単位で飛び出してくるメディエーター(内因性大麻)があるんだよ。時間単位で飛び出してくるメディエーター(サイトカイン)があるんだよ。最終的に核の中からポ～ンっと放り出されて人間の体を死に導くメディエーター(HMGB-1)があるんだよ...という事です。この時間軸を理解して下さい。

AHA2010ガイドラインでは成人、小児、及び乳児に対するBLSの手順をA⇒B⇒C(Airway⇒Breathing⇒Circulation)からC-A-B(Circulation⇒Airway⇒Breathing)に変更することを勧告しています

そして胸骨圧迫(Circulation)に関しても以下の様に変更されています
・胸骨圧迫のテンポは100回/min以上とする
・胸骨圧迫の深さは5センチ以上押すべきである

http://eccjapanheart.org/pdf/ECC_Guidelines_Highlights_2010JP.pdf

胸骨圧迫が重要視されていますね、なぜでしょうか？

http://www.youtube.com/watch?v=6KC8BCgaZ5I
この動画は心室細動が6min継続した状態の心臓です
心房は正常にリズムを刻んでいますが、右心室が張って、左心室が虚脱している様子が伺えます
CPRを全く実施せずにでDCをかけていますが、やはりレスポンスが悪く心室細動は継続しています

http://www.youtube.com/watch?v=DYKJ_g-xxDM
先程の心室細動が6min継続した状態の心臓です
今度はChest Compresstins(胸骨圧迫に相当)を3min実施してDCをかけています
明らかに右心室の張りが和らいでいます、無事に洞調律に復帰していますね

胸骨圧迫がいかに重要か、お分かり頂けるかと思います

私も心臓カテーテル業務に従事している関係でBLS、ACLSプロバイダーを取得しておりますが、数年前にAHA2005で取得したものなのでAHA2010ガイドラインを熟読し、正しい知識を持っておかねばいけませんね

皆さんFCCSコースって御存知でしょうか？

http://www.jseptic.com/simulation/fccs.html

FCCS(Fundamental critical care support)コースとは、重症患者を管理する上で必要な基本概念からケアの実践までを網羅した総合的な教育プログラムとして、アメリカ集中治療医学会(SCCN)が企画運営しているものです。

日本では2008年より関東・関西を中心として同コースが開始されておりますが、募集開始後瞬く間に受講枠が埋まってしまうほど人気を擁しています。

応募者多数の場合は“厳選なる抽選”により受講者を決定するとうたっているようですが、どうやら一部の参加者はそうではないようですね。

主な受講対象者としては集中治療に携わる看護師、臨床工学技士等のコメディカルスタッフ及び集中治療を“専門としない”医師となります。

参加費は50,000円と決して安くはない、むしろ高額ですがそれに見合うだけの価値はあると思います。

FCCSコースの事は以前から知っており、私も都合がつけば是非参加してみたく思っているのですが...

とりあえずFCCSプロバイダーマニュアルは手元にあるので一読してみようと思います。

http://www.medsi.co.jp/books/products/detail.php?product_id=2696